Historia actual
Varón de 42 años, exfumador desde hace 5 años, en quien se detecta incidentalmente un nódulo pulmonar en un estudio preoperatorio. A partir de este hallazgo, se inicia estudio diagnóstico en la unidad funcional de pulmón.
Antecedentes personales
- – Sin alergias medicamentosas conocidas.
- – Exfumador desde hace 5 años con una dosis acumulada de 25 paquetes-año.
- – Sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes de cardiopatía.
- – Asma bronquial en tratamiento con bronco- dilatadores.
- – Independiente para las actividades básicas de la vida diaria, trabaja como informático.
Exploración física
- – Buen estado general. Normocoloreado. Normohi- dratado.
- – Tensión arterial 126/78 mmHg, frecuencia cardiaca 72 lpm, saturación de oxígeno 98% basal.
- – Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados. Sin adenopatías palpables.
Pruebas complementarias
- – Radiografía de tórax (29/06/2024): nódulo pulmonar en língula.
- – Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) 05/07/2024: nódulo pulmonar sólido de bordes lobulados en língula superior, 28 × 16 mm. Ganglios tomográficamente inespecíficos (< 10 mm), sin adenopatías sospechosas.
- – Tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) 03/09/2024: nódulo pulmonar de 23 × 18 mm con leve captación metabólica (SUVmáx 3,49), sin adenopatías sospechosas ni lesiones a distancia.
- – Espirometría (27/09/2024): capacidad vital forzada (FVC) 91%, volumen espiratorio forzado el primer segundo (FEV1) 68%, FEV1/FVC 61%, difusión de monóxido de carbono 94%, coeficiente de transferencia de monóxido de carbono 109%. Posbroncodilatador FEV1 75%.
- – Biopsia con aguja guiada por TC (17/10/2024): adenocarcinoma mucinoso infiltrante.
Tratamiento propuesto
Valorado en el comité de la unidad funcional de pulmón como cT1cN0M0. Tras discusión con el paciente, que prefería una resección quirúrgica mediante segmentectomía, se decide realizar lobectomía superior izquierda con linfadenectomía vía U-VATS y estudio de estaciones ganglionares (5, 7, 9L, 10L, 11L) en diciembre de 2024.
Evolución
El estudio anatomopatológico posquirúrgico reveló un adenocarcinoma invasivo mucinoso de 4 cm, con STAS presente, sin invasión pleural visceral ni linfovascular, con márgenes libres. Se identificaron ganglios positivos en 10L y 5 (negativos en 11L, 7 y 9L), lo que modificó la estadificación final a pT2a pN2 (estadio IIIA). El estudio inmunohistoquímico identificó positividad para ALK, confirmado mediante NGS (next-generation sequencing) con una fusión ALK-EMK4 v3b.
Ante la infraestadificación clínica y los hallazgos moleculares, se solicitaron resonancia magnética (RM) cerebral y PET-TC como pruebas basales, sin evidencia de enfermedad metastásica. Con base en los resultados del ensayo clínico fase III ALINA, se solicitó el uso compasivo de alectinib adyuvante, que inició en enero de 2025.
Hasta la fecha, el paciente ha mantenido controles radiológicos sin evidencia de recidiva y con excelente tolerancia al tratamiento.
Reflexión
Este caso destaca la importancia de la evaluación multidisciplinaria y de la integración de biomarcadores moleculares en la toma de decisiones terapéuticas. La detección de la fusión ALK en un estadio inicial ha permitido optar por una estrategia terapéutica personalizada con inhibidores de ALK en adyuvancia, basándose en evidencia emergente. Además, resalta la relevancia de la estadificación quirúrgica para optimizar el manejo. Es importante destacar que en el ensayo ALINA un número significativo de pacientes presentaban afectación pN2 (alrededor del 50%), que probablemente no había sido detectado previamente en la estadificación clínica. Esto pone de relevancia que probablemente la enfermedad ALK+ tiene mayor riesgo de pN2 no esperado respecto al cáncer de pulmón no microcítico sin fusión de ALK. Este aparente mayor riesgo pone en duda que las resecciones sublobares sean un tratamiento óptimo para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico enfermedad localizada ALK+.
- – ¿Se ha realizado adecuadamente la estadificación prequirúrgica? ¿Si se hubiera sabido que el paciente presentaba la fusión ALK previo a la cirugía, ello habría implicado solicitar pruebas de estadificación adicionales: ecobroncoscopia, RM cerebral…?
- – ¿Con la información que teníamos previo a la cirugía, la resección sublobar habría sido una opción de tratamiento válida? ¿El hecho de conocer la fusión de ALK previo a la cirugía habría modificado esta decisión?
- – ¿Cuál es el momento idóneo para solicitar la NGS en estadios iniciales, con la biopsia diagnóstica o con la pieza quirúrgica?
Financiación
El autor no ha recibido financiación para la elaboración de este caso clínico.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener conflicto de intereses relevantes.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos fueron autorizados por el Comité de Ética de la institución.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
