Enfermedad actual
Varón de 75 años sin síndromes geriátricos, con funciones superiores conservadas y con buena situación funcional (ECOG 1) y social.
Antecedentes personales
Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia.
Historia clínica
Fue diagnosticado en abril de 2023 de un adenocarcinoma de pulmón en lóbulo inferior izquierdo (LII) estadio IV-b, cTx cN2-3 M1c (metástasis óseas en T10 y suprarrenal izquierda), con una expresión de ligando 1 de muerte programada (PD-L1) del 50% y sin genes driver accionables. Por este motivo, el 11/05/2023 inició desde el servicio de oncología médica una primera línea de tratamiento metastásico con cemiplimab.
El 16/05/2023 requirió atención sanitaria urgente en el servicio de urgencias por clínica respiratoria compatible con neumonía en lóbulo inferior izquierdo (LII) tratada con antibioterapia oral en el domicilio.
El 24/05/2023, el paciente acudió de nuevo al servicio de urgencias por un dolor de inicio brusco y continuo en región costal izquierda y aumento de ruidos respiratorios. No presentaba fiebre termometrada.
Exploración física
Regular estado general, hemodinámicamente estable. Auscultación pulmonar: crepitantes en hemitórax izquierdo.
Exploraciones complementarias
Analítica sanguínea en la que destacaba un dímero D de 5.069 ng/ml (previo de 892).
Pruebas diagnósticas
Angiotomografía computarizada pulmonar (24/05/2023): no se han identificado defectos de repleción en el árbol arterial visualizado.
Aumento de ganglios mediastínicos, en rango adenopático en espacio prevascular y región subcarinal (11 y 21 mm respectivamente). Derrame pleural izquierdo de nueva aparición. Varios nódulos aislados bilaterales de nueva aparición. Aumento del tamaño de la metástasis suprarrenal izquierda (4,4 cm). Lesiones hepáticas de nueva aparición sugestivas de metástasis. Fractura del arco posterior de la 8.a costilla izquierda que sugiere origen metastásico.
Conclusión: no hay signos de tromboembolia pulmonar. Progresión de la afección tumoral con diseminación metastásica.
Diagnóstico
Hiperprogresión tumoral (hepática, ganglionar, ósea y pulmonar) a una primera línea de tratamiento con inmunoterapia1,2.
Tratamiento
Se evaluó en consultas de oncología médica, decidiéndose, ante la hiperprogresión tumoral clínica y radiológica, suspender la primera línea de tratamiento. Por mal control del dolor costal, recibió radioterapia (RT) antiálgica sobre 8.o arco costal izquierdo y a nivel vertebral sobre D10-D11 en un esquema de 20 Gy en cinco fracciones. Por parte de oncología médica y manteniendo estado funcional (ECOG 2), inició una segunda línea de tratamiento metastásico.
Evolución y seguimiento
El paciente inició una 2.a línea de tratamiento metastásico con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab, de los que recibió cuatro ciclos, alcanzando respuesta parcial como mejor respuesta y mejoría clínica. Posteriormente continuó tratamiento de mantenimiento con pemetrexed y pembrolizumab hasta 25/04/2024.
En abril de 2024 presentó progresión de la lesión primaria en LII, recibió tratamiento de RT con un esquema de 55 Gy en 20 fracciones sobre la lesión en LII y sobre las adenopatías hiliares izquierdas que finalizó el 26/07/2024. Posteriormente continuó pembrolizumab de mantenimiento hasta octubre de 2024.
En noviembre de 2024 presentó progresión pulmonar, ganglionar hiliar izquierda y posible pleural izquierda, por lo que inició 3.a línea de tratamiento con intención paliativa con carboplatino y vinorelbina.
Recientemente, en enero de 2025, se ha realizado una reevaluación radiológica, alcanzado enfermedad estable como mejor respuesta.
Financiación
La realización del presente caso clínico no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
