Enfermedad actual
Varón de 63 años con antecedente de carcinoma indiferenciado de nasofaringe diagnosticado en 2022, en estadio III (AJCC 8.ª edición), tratado con quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concomitante con intención radical, alcanzando respuesta completa.
Durante los controles evolutivos permanece asintomático. En una tomografía computarizada (TC) realizada en mayo de 2024 se objetiva una masa parahiliar derecha de 41 mm en el lóbulo inferior derecho, sugestiva de neoplasia pulmonar primaria. El estudio se completó con tomografía por emisión de positrones (PET-TC), que mostró hipercaptación metabólica intensa en dicha lesión, sin evidencia de enfermedad a distancia.
En junio de 2024 se completó el estudio con ecobroncoscopia (EBUS) con toma de biopsias, que confirmaron el diagnóstico de carcinoma escamoso pulmonar, motivo por el cual el caso fue valorado en el comité multidisciplinario de tumores torácicos para planificación terapéutica.
Antecedentes
Varón de 63 años, independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 5 mg/24 h e hidroclorotiazida 25 mg/24 h. Exfumador desde hace 6 años, con un índice acumulado tabáquico de 73,5 paquetes-año y consumo enólico moderado. Como antecedente oncológico relevante, en 2022 fue diagnosticado de carcinoma indiferenciado de nasofaringe cT3N0M0 (estadio III según AJCC 8.ª edición), EBER positivo, PD-L1 CPS 100 y p16 negativo, siendo tratado mediante quimioterapia de inducción (cisplatino 80 mg/m2 + gemcitabina 1000 mg/m2) seguida de quimioterapia (cisplatino 75 mg/m2) y radioterapia concomitante con intención radical, alcanzando respuesta completa y permaneciendo desde entonces sin evidencia de enfermedad.
Exploración física
El paciente presentaba buen estado general, se encontraba eupneico en reposo, con estado funcional 0 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), normohidratado y normoperfundido. En la auscultación cardiopulmonar, sin hallazgos patológicos, con tonos cardiacos rítmicos y murmullo vesicular conservado bilateralmente. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni visceromegalias palpables. Extremidades inferiores sin edemas ni signos clínicos de trombosis venosa profunda.
Exploraciones complementarias
En la TC realizada en mayo de 2024 se identificó una masa pulmonar parahiliar derecha localizada en el lóbulo inferior derecho, de 41 mm de diámetro máximo, sugestiva de neoplasia pulmonar primaria, sin evidenciar signos de recidiva locorregional del carcinoma nasofaríngeo previamente tratado ni adenopatías mediastínicas de tamaño radiológicamente significativo.
El estudio se completó mediante PET-TC que confirmó una lesión pulmonar hipermetabólica parahiliar derecha con extensión al lóbulo inferior derecho, con dimensiones aproximadas de 4,3 × 4,5 × 3,8 cm y captación metabólica intensa (SUVmáx 12,48), compatible con malignidad. Asimismo, se objetivó hipermetabolismo hiliar derecho (SUVmáx 4,99), sin poder descartarse en ese momento, dado el contexto clínico, un origen inflamatorio frente a una afectación adenopática patológica. No se identificaron otros focos hipermetabólicos sugestivos de enfermedad a distancia.
En la valoración funcional prequirúrgica, las pruebas de función respiratoria mostraron un volumen espiratorio forzado en 1 segundo del 103% y una capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono del 83%. La gammagrafía pulmonar de perfusión evidenció una distribución funcional del 53,1% para el pulmón derecho y del 46,9% para el izquierdo, compatible con adecuada reserva funcional para tratamiento quirúrgico.
Pruebas diagnósticas
En junio de 2024 se realizó fibrobroncoscopia con EBUS y se objetivó una lesión endobronquial superior a 3 cm a nivel del espolón de separación entre LB6 y la pirámide, realizándose punciones ganglionares y biopsias de la lesión.
El estudio anatomopatológico confirmó infiltración por carcinoma escamoso pulmonar, con positividad inmunohistoquímica para p40 y CK5/6 y negatividad para CD45. El estudio de biomarcadores mostró expresión de PD-L1 (22C3) con TPS del 95%.
Diagnóstico
Carcinoma escamoso primario de pulmón localizado en el lóbulo inferior derecho, en estadio clínico IIB (cT3N1M0, TNM 8ª edición), con expresión de PD-L1 TPS 95%
Tratamiento
Tras la valoración por el comité multidisciplinario se decidió tratamiento neoadyuvante con quimioinmunoterapia. Se administró esquema con carboplatino (AUC 6, día 1), paclitaxel (200 mg/m2, día 1) y nivolumab (360 mg, día 1) cada 21 días. El paciente completó tres ciclos entre julio y agosto de 2024, con buena tolerancia, presentando únicamente astenia y náuseas de grado 1 según los criterios CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) versión 5.0, sin necesidad de modificaciones de las dosis.
La estrategia terapéutica se sustentó en la evidencia del uso de inmunoterapia en el contexto neoadyuvante del carcinoma pulmonar no microcítico resecable. El ensayo NADIM II demostró que la adición de nivolumab a la quimioterapia neoadyuvante incrementa significativamente las tasas de respuesta patológica completa y mejora la supervivencia libre de progresión en comparación con la quimioterapia sola1. Estos resultados fueron posteriormente confirmados por el ensayo de fase III CheckMate-816, que evidenció un aumento significativo de la respuesta patológica completa (24% frente a 2,2%) y una mejora en la supervivencia libre de eventos (31,6 frente a 20,8 meses; hazard ratio: 0,63)2, consolidando este abordaje como estándar terapéutico en enfermedad resecable.
Evolución y seguimiento
Tras completar el tratamiento neoadyuvante se realizó una PET-TC de reevaluación en septiembre de 2024, que mostró respuesta parcial de la lesión pulmonar previamente conocida, con reducción morfometabólica de la masa del lóbulo inferior derecho. No obstante, se evidenció la aparición de múltiples adenopatías mediastínicas hipermetabólicas, compatibles radiológicamente con afectación tumoral, localizadas en las regiones paratraqueal derecha, prevasculares, ventana aortopulmonar –destacando una adenopatía de 13 × 35 mm con SUVmáx 11,94–, así como adenopatías paraesofágicas y en ambos hilios pulmonares, con captación metabólica intensa (SUVmáx hasta 15,20) (Fig. 1).
Figura 1. PET-TC de reevaluación tras el tratamiento neoadyuvante que muestra respuesta parcial de la lesión pulmonar derecha asociada a aparición de múltiples adenopatías mediastínicas e hiliares hipermetabólicas, inicialmente sugestivas de progresión ganglionar.
Ante estos hallazgos, inicialmente sugestivos de progresión ganglionar pese a la respuesta tumoral de la masa pulmonar, y dada la ausencia de deterioro clínico, el caso fue reevaluado por el comité multidisciplinario de tumores torácicos. Se decidió realizar reestadificación invasiva mediante EBUS, sin evidencia citológica de malignidad y con hallazgos compatibles con cambios inflamatorios.
Se mantuvo la indicación quirúrgica y en octubre de 2024 se realizó cirugía oncológica reglada consistente en lobectomía inferior derecha con linfadenectomía hiliomediastínica por videotoracoscopia.
El estudio anatomopatológico definitivo mostró un marcado efecto del tratamiento, con ausencia de tumor viable en el parénquima pulmonar y hallazgo de un foco microscópico aislado de carcinoma escamoso de 0,3 mm localizado en un ganglio linfático intraparenquimatoso. El resto de los ganglios analizados presentaban inflamación granulomatosa no necrotizante sin evidencia de infiltración tumoral. El porcentaje de tumor residual fue inferior al 1%, compatible con respuesta patológica mayor tras tratamiento neoadyuvante, estableciéndose un estadio final ypT0N1Mx.
El paciente ha permanecido clínicamente estable y sin evidencia de progresión tumoral, interpretándose de manera retrospectiva los hallazgos de la PET-TC como un fenómeno de pseudoprogresión asociado a la inmunoterapia.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
