Enfermedad actual
Varón de 45 años, fumador activo hasta el diagnóstico (índice paquetes-año: 46), que en noviembre de 2023 inicia dolor dorsolumbar derecho progresivo, posteriormente irradiado a la ingle izquierda, con deterioro clínico y mal control analgésico en pocas semanas.
Antecedentes y tratamiento habitual
Sin alergias medicamentosas conocidas. Dislipidemia sin tratamiento. Enfermedad por reflujo gastroesofágico en tratamiento con esomeprazol. Sin antecedentes familiares oncológicos relevantes ni exposición laboral a carcinógenos conocidos.
Como tratamiento habitual toma hidrocortisona 10 mg/12 h por insuficiencia suprarrenal secundaria inmunomediada. Profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii con cotrimoxazol, junto con suplementación de calcio, vitamina D, vitamina B12 y ácido fólico. Esomeprazol y mirtazapina 15 mg/día.
Exploración física
Dolor a la palpación costovertebral derecha. Adenopatías supraclaviculares palpables. Sin focalidad neurológica. Estado funcional 1 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), con deterioro clínico progresivo en las semanas previas al inicio de tratamiento.
Exploraciones complementarias y pruebas diagnósticas
– Resonancia magnética (RM) torácica (14-12-2023): masa costovertebral en D8 compatible con metástasis ósea, asociando lesiones suprarrenales bilaterales y sospecha de tumor pulmonar en el lóbulo superior izquierdo.
– Analítica (19/12/2023): elevación de lactato deshidrogenasa y discreta citólisis hepática, con serologías negativas.
– Tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen (19/12/2023): masa pulmonar cavitada en lóbulo superior izquierdo (3 × 2,5 cm), conglomerado adenopático mediastínico, múltiples implantes peritoneales y retroperitoneales, masas suprarrenales bilaterales, lesiones óseas con fractura patológica y nódulos subcutáneos, compatible con enfermedad metastásica diseminada.
– RM cerebral (19/12/2023): sin afectación metastásica a distancia.
– Tomografía por emisión de positrones (PET-TC) (21/12/2023): intensa hipercaptación en la lesión pulmonar y extensa diseminación ganglionar y visceral (peritoneal, suprarrenal, ósea y subcutánea), confirmando enfermedad metastásica ampliamente extendida.
– Ecobroncoscopia y punción-aspiración con aguja fina de adenopatía paratraqueal izquierda (26/12/2023): carcinoma no microcítico con diferenciación neuroendocrina (TTF1+, sinaptofisina+, p40–, Ki67 ~90%).
– Estudio molecular (diciembre 2023 a enero 2024): EGFR, ALK, ROS1, KRAS G12C negativos; NGS ALTAS sin alteraciones accionables; PD-L1 0%.
Diagnóstico
Carcinoma pulmonar no microcítico con diferenciación neuroendocrina en estadio IVB (cT4N3M1c) según la clasificación TNM 8.a edición (vigente en ese momento), mantenido en la 9.a edición. Perfil molecular sin alteraciones driver y PD-L1 negativo. Las guías de la European Society for Medical Oncology (ESMO), la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) recomiendan determinación de PD-L1 y estudio molecular amplio en enfermedad avanzada no escamosa1–3.
Tratamiento
Dada la ausencia de alteraciones driver y PD-L1 0%, se inició (09/01/2024) tratamiento con carboplatino (AUC 5), pemetrexed (500 mg/m2) y pembrolizumab (200 mg) cada 3 semanas siguiendo las recomendaciones de las guías1–3. Tras cuatro ciclos de inducción, continuó mantenimiento con pemetrexed y pembrolizumab hasta completar 35 ciclos (2 años, 09/02/2026).
Aunque presenta diferenciación neuroendocrina, el perfil morfológico e inmunohistoquímico es de carcinoma no microcítico. El carcinoma pulmonar no microcítico con diferenciación neuroendocrina representa una condición híbrida, con características moleculares solapadas entre no microcítico y microcítico. En ausencia de fenotipo claramente small cell-like puede tratarse según los esquemas para carcinoma de pulmón no microcítico no escamoso4. El estudio KEYNOTE-189 demostró beneficio en supervivencia global y libre de progresión con pembrolizumab añadido a quimioterapia basada en pemetrexed, incluyendo pacientes con PD-L1 < 1%, que se ha verificado en análisis posteriores5,6.
Evolución y seguimiento
En la primera PET-TC de reevaluación (18/03/2024) se objetiva una respuesta metabólica muy marcada, con disminución significativa de la captación y del tamaño de las lesiones pulmonares, ganglionares, peritoneales, suprarrenales y óseas, así como desaparición de los nódulos pleurales y subcutáneos (Fig. 1). Esta respuesta se mantuvo en las reevaluaciones posteriores, confirmándose estabilidad radiológica mantenida hasta la TC de fin de tratamiento (13/02/2026).
Figura 1. A-D: cortes de PET-TC inicial (izquierda) y de PET-TC de primera reevaluación (derecha).
Como complicaciones, tras el primer ciclo de tratamiento desarrolló hepatitis inmunomediada de grado 3 y se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg. La reintroducción del segundo ciclo de quimioinmunoterapia fue posible en febrero de 2024, pero el descenso de corticosteroide provocó elevaciones repetidas, obligando a un descenso muy progresivo hasta abril de 2025, conforme a las guías ESMO de inmunotoxicidad7. Desarrolló insuficiencia suprarrenal secundaria, precisando sustitución crónica con hidrocortisona. De forma relevante, la corticoterapia prolongada no compromete la eficacia antitumoral de la inmunoterapia.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de su institución para acceder a los datos de las historias clínicas. Se ha obtenido el consentimiento informado de los pacientes y se cuenta con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
