Enfermedad actual
Varón de 66 años, fumador activo de más de 60 paquetes-año, que comenzó con dolor en hemitórax derecho a principios de diciembre de 2024. El 6-1-2025 acudió a urgencias por empeoramiento del dolor y la radiografía de tórax objetivó una masa en el lóbulo superior derecho, activándose la vía de alta resolución para cáncer de pulmón.
Antecedentes y tratamiento actual
Paciente con hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad troncular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada. La función respiratoria se documentó como volumen espiratorio forzado en el primer segundo 2,02 l (62% posbroncodilatador) y capacidad de difusión pulmonar del 90%. El paciente recibía tratamiento médico habitual para su comorbilidad. No constan antecedentes oncológicos familiares de interés.
Exploración física
Buen estado general, salvo dolor torácico. Estado funcional 1 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group). Normocoloreado y normohidratado. La auscultación cardiopulmonar no mostró hallazgos patológicos y la exploración abdominal fue anodina.
Pruebas diagnósticas
Como parte del estudio de extensión se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica con contraste (8/1/2025) que reveló una lesión en el segmento posterior del lóbulo superior derecho de 56 × 35 × 49 mm, con signos de probable infiltración de la pared torácica y adenopatías en estaciones 4R y 11R. La tomografía por emisión de positrones de estadificación (16/1/2025) evidenció captación intensa en la lesión primaria (SULmáx 13) y captación ganglionar mediastínica compatible con afectación, sin focos hipermetabólicos a distancia.
La evaluación mediante ecobroncoscopia y punción-aspiración con aguja fina de adenopatías mediastínicas (13/1/2025) no mostró células tumorales en las muestras citológicas, aunque la sospecha de afectación ganglionar se mantuvo por los hallazgos radiológicos y metabólicos descritos. La biopsia pulmonar informó de carcinoma no microcítico con inmunofenotipo compatible con carcinoma escamoso (p40 +++). La determinación de PD-L1 en la biopsia, realizada con el clon SP263, fue del 30%.
Diagnóstico
Carcinoma escamoso pulmonar en estadio IIIB (cT3N2M0) según la 8.ª edición de la clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) vigente en ese momento.
Tratamiento
Ante la discrepancia entre la imagen radiológica y los resultados de la ecobroncoscopia, se consideró la posibilidad de realizar una mediastinoscopia1. Tras discutir el caso en el comité multidisciplinario, se desestimó porque su confirmación no habría cambiado la indicación terapéutica. Finalmente, se indicó neoadyuvancia con quimioinmunoterapia anti-PD-1. Se administraron tres ciclos de carboplatino (AUC 5) y paclitaxel (175 mg/m2) en combinación con nivolumab (360 mg)2 en las fechas 14/2/2025, 11/3/2025 y 1/4/2025.
Evolución y seguimiento
El tratamiento fue bien tolerado en términos generales. La TC de valoración de respuesta realizada el 5/5/2025 mostró una reducción volumétrica de la lesión (diámetro máximo 50 mm) y una disminución del tamaño de las adenopatías mediastínicas, hallazgos compatibles con respuesta parcial según RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) 1.1.
El 21/5/2025 se practicó una lobectomía superior derecha ampliada (incluyendo resección costal) con linfadenectomía sistemática. El informe anatomopatológico definitivo describió tumor viable residual inferior al 10%, compatible con respuesta patológica mayor. En la pieza correspondiente al lóbulo superior derecho se documentó neumonitis granulomatosa asociada y un foco residual de carcinoma escamoso que rebasaba la pleura y alcanzaba el tejido conectivo fibroso de la pared costal, sin invasión del tejido óseo. Los márgenes quirúrgicos bronquial, vascular y parenquimatoso estaban libres de infiltración tumoral. No se identificó invasión vasculolinfática ni extensión extraganglionar. Se examinaron 12 ganglios linfáticos (incluyendo grupos hiliar y mediastínicos), todos ellos sin evidencia de metástasis por carcinoma (0/12). La estadificación patológica final fue ypT3N0M0.
El estudio inmunohistoquímico de PD-L1 en la pieza quirúrgica se realizó con el anticuerpo clon SP263, objetivándose un TPS (Tumor Proportion Score) del 90% sobre el componente tumoral residual.
Ante la persistencia de enfermedad viable con PD-L1 90% tras la neoadyuvancia, y considerando la sospecha inicial de afectación N2, se propuso tratamiento adyuvante con un inhibidor de PD-L1 (atezolizumab)3. Sin embargo, la evidencia que respalda la administración de inmunoterapia adyuvante tras la exposición previa a anti-PD-1 en el contexto neoadyuvante sigue siendo limitada fuera de los esquemas perioperatorios evaluados en ensayos como el KEYNOTE-6714 y el AEGEAN5. Tras una discusión detallada de los riesgos y los beneficios, el paciente rechazó la inmunoterapia adyuvante y se le administró un cuarto ciclo de carboplatino-paclitaxel. Desde entonces, el paciente permanece en seguimiento activo con controles clínicos y radiológicos periódicos, sin evidencia de recidiva hasta el último control registrado.
Financiación
Ninguna.
Conflicto de intereses
Ninguno.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que se utilizó OpenEvidence para la búsqueda bibliográfica.
