Presentación del caso clínico
Enfermedad actual
Mujer de 67 años en la actualidad, diagnosticada en diciembre de 2021 de adenocarcinoma de pulmón localmente avanzado, estadio IIIB según la 9.a edición AJCC-TNM, con PD-L1 positivo (puntuación de proporción tumoral [TPS]: 90), tratada con quimioinmunoterapia neoadyuvante y posterior cirugía con respuesta patológica completa, que presenta en pruebas de reevaluación hallazgos compatibles con recidiva pulmonar y cerebral.
Antecedentes personales
Sin alergias medicamentosas, exfumadora desde 2012 (previamente 20 cigarrillos al día durante 30 años; índice paquete-año: 30 paquetes/año), con antecedentes personales de interés, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y meningioma parietal derecho. Ha trabajado como forense.
Historia clínica
En diciembre de 2021 inicia estudio en el servicio de neumología, a raíz de cuadro de meses de evolución de disnea y de pérdida de peso no cuantificada. Se solicitan pruebas complementarias, con hallazgos en tomografía computarizada (TC) de tórax-abdomen-pelvis (TAP) (18/12/2021) y en tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) (13/01/2022) de masa pulmonar en lóbulo medio, adenopatías hiliomediastínicas bilaterales y adenopatía supraclavicular izquierda. El estudio histológico (04/03/2022) de la masa pulmonar y de las adenopatías mediastínicas ipsilaterales revela adenocarcinoma de pulmón, con PD-L1 TPS: 90 y resultado negativo para EGFR, ALK, ROS1 y BRAF. Bajo sospecha diagnóstica de adenocarcinoma de pulmón cT3 (5,6 cm) cN2b (adenopatías hiliomediastínicas ipsilaterales con confirmación histológica de malignidad; adenopatías mediastínicas contralaterales y supraclavi-culares izquierdas con resultado anatomopatológico negativo para malignidad) cM0 (al menos estadio IIIB según 9.a edición AJCC-TNM). Se propone tratamiento quimioinmunoterápico con intención neoadyuvante con carboplatino AUC 6, paclitaxel 175 mg/m2 y nivolumab 3 mg/kg cada 21 días, por tres ciclos, con posterior reevaluación de la enfermedad para valorar tratamiento quirúrgico radical1–5. Recibe dos ciclos (05/04/2022 y 29/04/2022), sin posibilidad de administrar el tercer ciclo por hepatitis inmunomediada grado 4, por lo que ingresa en el servicio de oncología médica. Se solicita estudio serológico y ecografía abdominal, sin hallazgos relevantes, por lo que se inicia corticoterapia a dosis 2 mg/kg/día, con escasa respuesta. Ante hepatitis inmunomediada corticorrefractaria, se determina QuantiFERON® y se asocia micofenolato de mofetilo 1.000 mg cada 12 horas6. La paciente presenta buena evolución, por lo que es dada de alta con pauta descendente de corticosteroides y de micofenolato de mofetilo. Tras recibir el resultado de la determinación de QuantiFERON® positivo, se amplía el estudio de infección tuberculosa, con valoración de bacilos ácido-alcohol resistentes en tres muestras de esputo y en orina, y adenosina desaminasa en líquido pleural, con resultado negativo7–12. Bajo sospecha diagnóstica de tuberculosis latente, se pauta isoniazida/vitamina B6 300/50 mg 1 comprimido/día durante 6 meses13,14. Asimismo, se realizan pruebas de reevaluación de la enfermedad, con hallazgos de respuesta parcial en PET-TC (06/06/2022) y en TC TA (23/06/2022). En este escenario, la paciente es intervenida quirúrgicamente mediante lobectomía media (28/07/2022). El estudio histológico de la pieza resecada revela respuesta patológica completa, por lo que se inicia seguimiento. Mantiene revisiones sin evidencia de recaída, hasta noviembre de 2022, con hallazgos en TC TA de control (03/11/2022) de masa en lóbulo inferior izquierdo (LII) de 4,6 cm (Fig. 1A). A la valoración en consultas, la paciente presenta cuadro de tos productiva de 3 meses de evolución, con escasa mejoría pese a varios ciclos de antibioterapia empírica. Se inicia estudio.
Figura 1. A y B: TC cerebral con evidencia de pequeña lesión frontal derecha acompañada de edema parenquimatoso adyacente y TC TA con hallazgos de masa en lóbulo inferior izquierdo. C y D: TC craneal con evidencia de desaparición de lesión frontal derecha y TC TA con hallazgos de estabilidad de lesión pseudonodular asociada a tractos fibrosos. E y F: últimas pruebas de reevaluación TC TAP y TC craneal de reevaluación, mantiene respuesta. TA: tórax y abdomen; TAP: tórax, abdomen y pelvis; TC: tomografía computarizada.
Exploración física
Buen estado general. Consciente y orientada. Eupneica. Normocoloreada. ECOG 1.
Constantes: saturación de oxígeno basal 91%, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Pruebas complementarias
– PET-TC (17/11/2022): se observa aumento de captación (SUVmax 7,9) en masa pulmonar de LII conocida, de similar tamaño con respecto a TC 03/11/2022 y que no estaba presente en estudios previos (TC y PET/TC) de junio de 2022. No se observan adenopatías de tamaño significativo ni captación patológica en cadenas ganglionares hiliares, mediastínicas, cervicales, supraclaviculares ni axilares. No se observan otros nódulos sospechosos en parénquima pulmonar.
– TC cerebral sin y tras administración de contraste intravenoso (17/11/2022): en el parénquima encefálico se evidencia pequeña lesión sospechosa de metástasis frontal derecha acompañada de edema parenquimatoso adyacente. En la convexidad fronto-parietal derecha se aprecia lesión extraaxial con calcificaciones que sugiere más bien meningioma. Sin otras alteraciones significativas (Fig. 1B).
– Resultado anatomopatológico de punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por TC de lesión pulmonar (17/11/2022): sin criterios citológicos de malignidad en el material examinado, con intensa inflamación aguda y crónica con componente granulomatoso y gigantocelular (Fig. 2).
– Prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica de ADN de Mycobacterium tuberculosis de lesión pulmonar obtenida por PAAF guiada por TC (17/11/2022): negativa para detección genoma M. tuberculosis complex.
– Estudio microbiológico de tres muestras seriadas de esputo (29/11/2022, 01/12/2022 y 02/12/2022): resultado negativo para cultivo de bacterias aerobias y anaerobias, nocardia, hongos y micobacterias, y para PCR de M. tuberculosis.
Figura 2. Estudio histopatológico de biopsia de lesión cutánea, se observan histiocitos epitelioides y linfocitos pequeños maduros organizados en agregados granulomatosos sobre un fondo necrótico (Diff-Quik 20x y hematoxilina-eosina 20x).
Diagnóstico
Sospecha de tuberculosis activa, sin confirmación microbiológica7–12,15.
Tratamiento
El 01/12/2022 se inicia terapia antituberculosa con isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etambutol75/150/400/275 mg 3 comprimidos/día y vitamina B6 300 mg 1 comprimido/día15.
Evolución y seguimiento
Tras inicio de tratamiento tuberculostático la paciente presenta resolución de semiología infecciosa. Se solicita resonancia magnética (RM) cerebral para estudio de lesión intraparenquimatosa (09/12/2022), con evidencia de menor tamaño lesional y desaparición de edema vasogénico. Se valora el caso en comité de tumores cerebrales (15/12/2022), a pesar de que los hallazgos radiológicos no permitan descartar causa tumoral, atendiendo a la disminución de tamaño lesional en contexto de terapia antituberculosa, se decide mantener tratamiento tuberculostático y control radiológico estrecho. En febrero de 2023 se desescala terapia antituberculosa a isoniazida/rifampicina 150/300 mg 2 comprimidos/día y vitamina B6 300 mg 1 comprimido/día, con duración prevista de 6 meses15. En RM cerebral de reevaluación (27/02/2023) se objetiva disminución progresiva de lesión cerebral, con hallazgos de foco de captación milimétrico. Asimismo, en TC TA de control (17/02/2023) se evidencia menor tamaño de lesión pulmonar. Tras finalización de tratamiento tuberculostático, se objetiva desaparición de lesión en TC craneal (04/10/2023) (Fig. 1C) y estabilidad de lesión pseudonodular asociada a tractos fibrosos en TC TA (04/10/2023) (Fig. 1D). En la última valoración en consulta en mayo del 2026, la paciente permanece asintomática con excelente estado general, y mantiene hallazgos de respuesta completa en último TC TAP (14/04/2026) (Fig. 1E) y TC craneal de reevaluación (14/04/2026) (Fig. 1F), con un intervalo libre de enfermedad de 3 años y 9 meses.
Discusión
El tratamiento con inhibidores del punto inmune (ICI) se ha asociado a una mayor incidencia de tuberculosis activa, en relación con un mayor riesgo de reactivación de infecciones latentes. Debido a ello, en el diagnóstico diferencial de lesiones pulmonares de nueva aparición, se debe considerar la infección tuberculosa como posibilidad diagnóstica.
En este sentido, las principales guías de manejo oncológico recomiendan obtener muestras para estudio histológico ante lesiones pulmonares de nueva aparición, con el fin de confirmar una posible recidiva tumoral y descartar otros diagnósticos diferenciales.
Actualmente, no existe consenso sobre recomendaciones de cribado de infección tuberculosa previo al inicio de tratamiento con ICI, ni antes de comenzar con terapia inmunosupresora en el escenario de toxicidad inmunorrelacionada. Si bien en relación con un mayor riesgo de reactivación de tuberculosis latente durante el tratamiento con inmunoterapia, algunas guías clínicas y opiniones de expertos sugieren cribado de infección tuberculosa previo al inicio de tratamiento con ICI y de terapia inmunosupresora. En este contexto, se recomienda como técnica de cribado IGRA (ensayo de liberación de interferón-gamma) como QuantiFERON®. No obstante, para confirmación diagnóstica de infección tuberculosa se requiere de su aislamiento microbiológico. Algunas sociedades científicas aceptan la respuesta radiológica al tratamiento antituberculoso como criterio para establecer un diagnóstico presuntivo, mientras que la presencia de granulomas en el estudio histológico se considera únicamente sugestiva de tuberculosis.
De realizarse cribado de infección tuberculosa previo al inicio de tratamiento inmunosupresor, se sugiere no esperar al resultado del cribado para comenzar con la terapia inmunosupresora. No obstante, de obtenerse un resultado positivo, se sugiere no demorar el inicio de tratamiento tuberculostático.
Financiación
El presente trabajo no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
